Figura 1. Aortograma abdominal. Se visualiza fibrodisplasia bilateral, ARD con estenosis (flecha bla...

Figura 2. Posicionamiento de stent graft.

Figura 3. Exclusión percutánea de aneurisma renal izquierdo.

HISTORIA CLíNICA

Se presenta el caso de una mujer de 40 años, con hipertensión arterial (HTA) severa no controlada con triple terapia antihipertensiva y deterioro de la función renal. Un estudio dinámico renal con captopril evidenció alta probabilidad de enfermedad renovascular bilateral. El ecoDoppler renal evidenció estenosis severa (>70%) de ambas arterias renales e índice de resistencia inferior a 0,80. La arteriografía renal (Figura 1) muestra enfermedad fibrodisplásica bilateral, estenosis significativa en arteria renal derecha (ARD) y gran aneurisma bilobulado en arteria renal izquierda (ARI) .

Se realizó revascularización percutánea bilateral, con exclusión del aneurisma mediante la implantación de stent graft (JOSTENT) (Figura 2 y 3) y dilatación de la ARD con balón. La evolución clínica fue favorable, con control de su HTA y normalización de la función renal; el buen resultado clínico y ecoDoppler bilateral persistió en el seguimiento alejado (48 meses).

DISCUSIÓN

La displasia fibromuscular renovascular afecta a mujeres y se diagnostica entre los 15 y 50 años; causa, principalmente, HTA renovascular en menos del 10% de los casos. Suele ser bilateral y puede asociarse a aneurismas (> 37%) o disecciones arteriales espontáneas.1 Histopatológicamente se distinguen varios tipos: intimal (<10%), medial (60-70%) y adventicial. Dentro del grupo de las mediales se han descripto tres subtipos: medial (80%), perimedial (10-15%) e hiperplasia medial (1-2%)2. Las disecciones y aneurismas son más frecuentes en los subgrupos de fibrodisplasia medial. En la angiografía aparece como una cadena de cuentas y sugiere fuertemente la enfermedad; el diagnóstico es confirmado sólo por el examen histopatológico.

La importancia clínica de estos aneurismas varía desde un hallazgo incidental, HTA, hasta dolor en flancos y hematuria por embolización de la arteria renal, infarto o ruptura, con el consiguiente aumento de la mortalidad.3 El riesgo de ruptura suele ser bajo, excepto en mujeres embarazadas y en aneurismas saculares no calcificados, con una tasa de mortalidad de hasta 80%. Aunque es un hallazgo frecuente, es discutible si los aneurismas de la arteria renal por sí solos causan hipertensión.4 La isquemia de las ramas de la arteria renal por compresión o desplazamiento del aneurisma, infarto renal debido a microembolización de un trombo mural, insuficiencia renal por isquemia relativa relacionada con el flujo anterógrado alterado o turbulencias, y la asociación a enfermedad estenosante o fístula arteriovenosa han sido propuestos.4

Se han comunicado diferentes enfoques percutáneos: embolización con coils u ónix, stent asistido con embolización de coil, y la instilación de alcohol dentro del aneurisma.4-5 Los stent-grafts ofrecen un sellado directo del cuello del aneurisma y su oclusión.4-5

Podemos concluir que el tratamiento percutáneo de los aneurismas de la arteria renal con stent-grafts parece ser un procedimiento seguro y eficaz; su permeabilidad a largo plazo es aún desconocida, lo que motivaría un seguimiento cercano de estos pacientes.

1. Safian RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. N Engl J Med 2001;344:431-442.

2. Harrison EG Jr, McCormack LJ. 65. Pathologic classification of renal arterial disease in renovascular hypertension. Mayo Clinic Proc 1971;46(3):161-167.

3. Rundback JH, Rizvi A, Rozenbilt GN, et al. Percutaneous stent-graft management of renal artery aneurysms. J Vasc Interv Radiol 2000;11:1189-1193.

4. Pershad A, Heuser R. Renal artery aneurysm: successful exclusion with a stent graft. Cardiovasc Interv 2004;61:314-316.

5. Bisschops RH, Popma JJ, Meyerovitz MF. Treatment of fibromuscular dysplasia and renal artery aneurysm with use of a stentgraft. J Vasc Interv Radiol 2001;12:757-760.

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Tratamiento percutáneo de la HTA renovascular fibrodisplásica con exclusión de aneurisma renal

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