INTRODUCCIÓN

Teniendo en cuenta la evidencia publicada en la actualidad sobre el uso de stents farmacológicos en los distintos escenarios de la angioplastia coronaria, el Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI) ha decidido realizar nuevas recomendaciones en su utilización dentro del marco asistencial de la República Argentina, a modo de guía entre nuestros colegas en su utilización y de ayuda para lograr una actualización adecuada de su uso, teniendo presente que sus indicaciones actualmente se enfrentan a un Plan Médico Obligatorio obsoleto que dificulta muchas veces el normal funcionamiento en la indicación médica de dichos procedimientos de revascularización.

Por tal motivo, creemos necesario dar a conocer a nuestros colegas, auditores y autoridades gubernamentales dichas normativas que surgen de un exhaustivo trabajo y consenso entre pares de la especialidad.

En base a lo expresado y a la evidencia analizada, el CACI concluye que deberían ser provistos de stent liberador de droga (independientemente del tipo de droga utilizada en la medida que el dispositivo implantado cuente con estudios clínicos que avalen su seguridad y eficacia) todos aquellos pacientes portadores de síndromes coronarios estables o inestables con indicación de revascularización mediante angioplastia coronaria y que presenten al menos uno de los siguientes criterios, dividiéndolos sobre la base de la evidencia científica.

1. Pacientes diabéticos: esto incluye pacientes con diagnóstico de diabetes tipo I y II, independientemente del tratamiento que reciban para el control de su glucemia.

2. Reestenosis: obstrucción mayor del 50% luego de un procedimiento de revascularización mediante angioplastia con balón, implante de stent convencional o stent liberador de fármaco.

3. Lesiones largas: se considerará una lesión como larga a aquella mayor o igual a 20 mm de longitud.

4. Tratamiento de vasos de pequeño calibre: se considerarán como vasos de pequeño calibre a aquellos con un diámetro menor a 3 mm.

5. Tratamiento de arterias coronarias con oclusiones crónicas: se considera como oclusión crónica a aquella documentada angiográficamente o con un cuadro clínico compatible con una oclusión de mas de 3 meses.

6. Tratamiento de la enfermedad de múltiples vasos: se considerará tratamiento de enfermedad de múltiples vasos a aquellos pacientes con estenosis en las tres arterias coronarias principales (descendente anterior, circunfleja y coronaria derecha) y que requiera tratamiento de revascularización mediante angioplastia coronaria de todas o algunas de las lesiones existentes.

7. Tratamiento de lesiones en el tronco de la coronaria izquierda.

8. Tratamiento de puentes venosos o puentes arteriales (bypass aortocoronario) de pequeño calibre: se considerará pequeño calibre a nivel de un puente a aquellos con un diámetro menor de 3,5 mm.

9. Lesiones coronarias en sitio de bifurcación: se considerará lesión en bifurcación a aquellos casos en los que la rama secundaria tenga un calibre mayor o igual a 2,25 mm de diámetro y requiera para su tratamiento el implante de stent en ambos vasos (principal y secundario).

10. Revascularización percutánea en pacientes con diagnóstico de insuficiencia renal crónica (ClCr < 60 ml/min).

FUNDAMENTACIÓN

1. Pacientes diabéticos.

Los pacientes diabéticos son considerados una de las poblaciones con mayor riesgo de padecer reestenosis luego de colocado un stent convencional, con una tasa de reestenosis aproximadamente 60% mayor que la de aquellos pacientes no diabéticos, como lo demuestran diversos metaanálisis. Esto coloca a esta población dentro de un grupo de pacientes altamente vulnerables al requerimiento de nuevas reintervenciones mediante el tratamiento con angioplastia1,2.

Los stents liberadores de drogas (DES) demostraron en el análisis de la población diabética de los estudios SIRIUS y TAXUS IV y en el estudio DIABETES (específicamente diseñado para población diabética) una reducción en la tasa de reestenosis angiográfica de entre 60 y 80%, con la consiguiente reducción en la necesidad de posteriores reintervenciones de aproximadamente 70% respecto a los stent convencionales (BMS). Esto sin ningún incremento en los efectos adversos indeseables (muerte, infarto de miocardio o trombosis del stent) respecto de los BMS3-5.

Posteriores estudios con seguimiento a largo plazo lograron demostrar similares ventajas de los DES por sobre los BMS en la población diabética luego de 4 a 5 años de seguimiento6.

Registros prospectivos nacionales con gran número de pacientes así como extensos metaanálisis que incluyeron más de 22.000 pacientes7,8 de estudios aleatorizados mostraron claramente la superioridad de las nuevas generaciones de stents liberadores de fármacos en el tratamiento de pacientes diabéticos y con anatomía compleja en cada uno de los puntos finales observados.

Finalmente, y muy importante con la introducción de nuevo diseños de stents liberadores de drogas, de segunda y tercera generación, se está logrando lo que ninguna otra técnica de revascularización percutánea había obtenido hasta ahora: que la incidencia de eventos adversos entre pacientes diabéticos y no-diabéticos tengan similar incidencia de eventos cardíacos adversos al año de seguimiento9-11.

Recordemos que previamente, tanto con el uso de balón de angioplastia como stent convencional la incidencia del punto final compuesto muerte/infarto/accidente cerebrovascular y nuevas revascularizaciones era el doble en estos pacientes. Esto es también coincidente con los resultados de un registro multicéntrico realizado en nuestro país11 que incluyó centros de la Ciudad de Buenos Aires y del interior de la Argentina.

2. Reestenosis.

A lo largo de la historia de la angioplastia coronaria, el tratamiento de la reestenosis constituyó un escenario altamente desafiante debido a la elevada incidencia de reobstrucción del vaso tratado, independientemente del tratamiento o estrategia utilizado. Al momento de la aparición de los DES, la braquiterapia era considerada la mejor opción terapéutica para la reestenosis intrastent, es por ello que muchos estudios en este escenario debieron comparar a los DES respecto a la braquiterapia.

De este modo, fueron realizados estudios entre los que se destacan el TAXUS V ISR y el SISR, donde pacientes con reestenosis intrastent fueron tratados con braquiterapia o DES en forma aleatorizada. En estos ensayos clínicos los DES lograron demostrar su clara supremacía, con una reducción en las tasas de reintervención de aproximadamente un 60% y sin el incremento de ningún efecto adverso indeseado respecto al hasta entonces considerado tratamiento de elección, transformando así a la angioplastia con DES como el tratamiento estándar de la reestenosis12,13.

3. Lesiones largas.

La longitud de una lesión tratada guarda relación directamente proporcional con la probabilidad de reestenosis y necesidad de nuevas intervenciones. En lesiones superiores a 20 mm de longitud la tasa de reestenosis angiográfica asciende aproximadamente al 40%. En el análisis de las lesiones largas de los estudios TAXUS IV y SIRIUS, los DES demostraron lograr una reducción de la reestenosis angiográfica del orden del 70% respecto del implante de BMS y sin ningún incremento en los eventos adversos indeseados14,15.

4. Vasos de pequeño calibre.

El calibre del vaso tratado guarda una relación inversamente proporcional con la probabilidad de reestenosis y necesidad de nuevas intervenciones, siendo de este modo mayor la incidencia de reestenosis y reintervenciones a medida que menor es el diámetro del vaso tratado. Este incremento en la tasa de reestenosis puede llegar a ser un 60% mayor en vasos de pequeño calibre respecto a aquellos de mayor calibre cuando son tratadas con stent convencional (BMS). En el escenario de los vasos de pequeño calibre, los DES demostraron en múltiples estudios, entre los que se destacan el análisis del estudio TAXUS IV y SES-SMART, un gran impacto en la reducción de la reestenosis y su consecuente disminución en las tasas de reintervención que oscilan entre un 50 y 70% menor respecto del tratamiento con BMS y al igual que en el resto de los escenarios clínicos, sin ningún incremento en los eventos adversos indeseados16,17.

5. Oclusiones crónicas.

El implante de BMS para el tratamiento de las oclusiones crónicas se asocian a altas tasas de reestenosis y necesidad de reintervenciones, pudiendo ser las mismas cercanas al 55% como fuera descripto en el estudio TOSCA18. Diversos estudios clínicos que compararon al implante de DES respecto a BMS en el tratamiento de oclusiones crónicas demostraron una clara ventaja de los primeros, al disminuir la reestenosis y la necesidad de reintervención, llegando a una reducción en la necesidad de reintervenir la lesión tratada de aproximadamente un 80% como lo demostrara el estudio PRISON II. Este gran impacto en eficacia observado en el mencionado trabajo no demostró ninguna contraparte en efectos adversos indeseables19.

6. Múltiples vasos.

El tratamiento endovascular de la enfermedad de múltiples vasos constituye un escenario complejo en el que, debido a la presencia de múltiples lesiones, las probabilidades de padecer reestenosis y requerir nuevas intervenciones se incrementa de modo directamente proporcional al número de stent colocados, sumado esto al riesgo particular que representa la reestenosis en aquellos pacientes con enfermedad coronaria extensa20.

La gran mayoría de los estudios que evaluaron este escenario clínico lo han hecho comparando la angioplastia coronaria respecto al tratamiento quirúrgico, sin embargo el estudio ARTS II, debido a las características de su diseño, permitió obtener información comparativa entre el tratamiento de múltiples vasos con stent metálico (BMS) y el liberador de droga (DES). El seguimiento a 5 años de este estudio logró demostrar una reducción significativa en la necesidad de reintervenciones del 32% mediante el uso de DES. A diferencia de los estudios previos, y posiblemente debido a la gravedad inherente a la extensión de la enfermedad coronaria de 2 o 3 vasos de este grupo de pacientes, en este escenario clínico los DES no sólo lograron demostrar reducción en la tasa de reintervención respecto al BMS, sino que también demostraron una significativa reducción del 30% en eventos “duros” combinados (muerte, infarto de miocardio y accidente cerebro-vascular)21.

En este punto al igual que los pacientes diabéticos y aquellos con lesiones de tronco de coronaria izquierda no protegido el uso de stents liberadores de fármacos no solo disminuye el riesgo de reestenosis sino también dado la compleja anatomía presente en muchos de estos pacientes el riesgo de eventos cardiacos “duros” como muerte e infarto7-10.

Es de notar que el registro multicéntrico realizado en nuestro país en un seguimiento a más de un año se observó una disminución muy significativa de los eventos cardíacos adversos con la utilización de estos stents farmacológicos de segunda generación11,22. Es importante de valorar que este registro fue realizado en múltiples centros de toda la Argentina lo que habilitaría a extrapolar estos resultados en lesiones coronarias complejas como la media de nuestro país.

7. Tronco de coronaria izquierda.

El tratamiento del tronco de coronaria izquierda constituye uno de los escenarios más complejos de la cardiología intervencionista, no sólo por el desafío que implica en los resultados inmediatos sino por la crucial necesidad de resultados duraderos en el seguimiento alejado. No son muchos los estudios comparativos entre DES y BMS en este escenario ya que en la actualidad podría considerarse “no ético” realizar dicha aleatorización. El estudio RIGA LM comparó en el tratamiento del tronco de coronaria izquierda la colocación de BMS y DES. El impacto del DES fue de gran magnitud al demostrar una tasa de reducción en la necesidad de reintervención del 87% sin incremento en los efectos adversos indeseables23. Este impacto es aún más importante cuando se considera que, en la práctica médica habitual, una gran parte de estas reintervenciones deberán ser quirúrgicas.

Existe un metaanálisis en el que se incluyó más de 10.000 pacientes seguidos a 3 años comparando el implante de DES o BMS en el tronco de coronaria izquierda, en el que los DES no solo lograron una reducción del 50% en la necesidad de reintervención, sino que también demostraron lograr una reducción del 30% en la tasa de mortalidad24.

8. Puentes venosos.

El tratamiento de los puentes o bypass coronarios implica asumir la gravedad de un paciente portador de enfermedad coronaria extensa, en el cual su tratamiento quirúrgico de revascularización ha fracasado, colocándolo en un grupo de muy alto riesgo quirúrgico debido a la morbimortalidad inherente a una reoperación y posicionándolo de este modo como candidato casi exclusivo a angioplastia coronaria en una gran proporción de los casos. El fracaso de la angioplastia en el tratamiento de los puentes o bypass coronarios conllevan escenarios clínicos con escasas alternativas terapéuticas.

El estudio SAVED evidenció una tasa de reestenosis del 37% en el tratamiento de los puentes venosos con la colocación de BMS.

Diversos estudios compararon en forma aleatorizada la colocación de DES y BMS en los puentes venosos constatándose una reducción en la necesidad de reintervenciones de entre 50 y 80%.

Por su parte, el registro del STENT GROUP demostró, en poco menos de 800 pacientes, que en aquellos puentes venosos con diámetro >3,5 mm los DES no parecen agregar beneficios en términos de reintervención debido a la relativa baja tasa de reestenosis de los BMS; sin embargo, en puentes venosos <3,5 mm de diámetro, debido a la mayor incidencia de reestenosis con el uso de BMS, los DES ofrecieron una significativa ventaja25-29.

9. Lesiones en sitio de bifurcación.

Las lesiones en sitios de bifurcación constituyen escenarios altamente desafiantes, en los cuales las tasas de reestenosis tras la colocación de stent convencional (BMS) en la rama principal y la rama secundaria son muy elevados. Esto condiciona la factibilidad de realizar diversas técnicas de implante de stent debido a los malos resultados a mediano y largo plazo. Los stents liberadores de drogas (DES) demostraron disminuir en forma significativa la incidencia eventos combinados (muerte, infarto de miocardio y reintervención) a casi la mitad en el seguimiento alejado, principalmente a expensas de disminuir a más de la mitad la necesidad de reintervenciones. Este importante beneficio de los stents liberadores de fármacos permitió incorporar diversas técnicas de implante de los stents para optimizar el tratamiento con bajas tasas de reestenosis30,31.

10. Insuficiencia renal crónica.

Dada a una documentada mayor tasa de reestenosis sufrida por estos pacientes cuando son sometidos a cualquier procedimiento con angioplastia percutánea. Independiente de la condición de encontrarse o no en diálisis32,33.

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Normativa para el uso de stent farmacológicos en la angioplastia coronaria. Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas. CACI 2014. Recomendaciones para el uso de stent farmacológicos en la angioplastia coronaria. Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas. CACI 2015

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