Tabla 1. Características clínicas basales de la población.

Tabla 2. Características angiográficas y del procedimiento.

Figura 1. Diseño del estudio. CECI: Centro de Estudios en Cardiología Intervencionista. SCACEST: s...

Tabla 3. Resultados clínicos durante la internación.

Figura 2. Incidencia de sangrado durante la internación. En el recuadro se distingue la definició...

Introducción

La angioplastia coronaria primaria es la estrategia de elección para los pacientes que padecen un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST-T en donde se busca restaurar el flujo sanguíneo mediante la apertura de la arteria ocluida por un trombo. La carga trombótica se relaciona a la ruptura de placa y activación plaquetaria y es un fenómeno independiente predictor de flujo lento1,2. El flujo lento se relaciona con embolización distal o de la microcirculación disminuyendo la perfusión miocárdica, además de aumentar la incidencia de arritmias malignas, insuficiencia cardíaca, reinfarto y muerte3.

El uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa (IGP) se recomienda en casos en donde existe alta carga trombótica y se ha utilizado en la angioplastia primaria en casos en donde no hay un adecuado pretratamiento con antiagregantes plaquetarios potentes, con documentados beneficios clínicos pero un aumento en el sangrado4-8. Tanto el eptifibatide, el abciximab y el tirofibán, todos IGP utilizados, se han probado con clopidogrel y no hay evidencia de estudios clínicos randomizados con los más potentes ticagrelor o prasugrel9,10. Más aún, la evidencia se basa en la administración continua de los IGP tanto en la alta carga trombótica como para disminuir la incidencia de fenómeno de flujo lento, pero existe escasa información acerca de sus resultados cuando es administrado de forma intracoronaria por catéter, sean éstos dedicados o no, tanto en términos de seguridad como de eficacia4,11.

El objetivo del presente estudio fue el de evaluar la seguridad y eficacia del uso intracoronario en bolo de tirofibán en pacientes sometidos a angioplastia primaria por infarto de miocardio con elevación del segmento ST-T.

Material y métodos

Población del estudio

El estudio se basó en los datos de nuestro centro como parte del registro multicéntrico del Centro de Estudios en Cardiología Intervencionista (CECI), el cual es un registro prospectivo, observacional, de pacientes consecutivos, abierto y en curso y que contine una red de diferentes servicios de Cardiología con sala de cateterismo cardíaco y capacidad de realizar angioplastia primaria en el área metropolitana de Buenos Aires, Argentina. El análisis abarcó a todos los pacientes que ingresaron a la sala de cateterismo cardíaco con diagnóstico de síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST-T del Sanatorio Otamendi durante los años 2016 a 2022, inclusive, teniendo como únicos criterios de exclusión la imposibilidad de realizarse la cinecoronariografía al ingreso, el uso previo de trombolíticos (angioplastia facilitada o de rescate) y aquellos que recibieron IGP (tirofibán) en infusión continua.

Objetivo del estudio y definiciones

Se dividieron los pacientes entre aquellos que recibieron IGP intracoronario y los que no lo hicieron. La dosis intracoronaria de IGP fue de 25 μg/kg en bolo. El objetivo primario de seguridad fue el de conocer si el uso intracoronario de la droga aumentaba el sangrado al ser utilizado junto con los nuevos inhibidores 2pY12 siguiendo la última definición del Bleeding Academic Consortium (BARC)12. Además se evaluó el sangrado total y el relacionado al sitio de punción. El objetivo primario de eficacia fue la mortalidad hospitalaria. Como objetivo secundario se analizó la necesidad de nueva revascularización por trombosis del stent. Se analizaron las características clínicas y angiográficas basales, y se analizaron además los subgrupos de tromboaspiración concomitante, la carga trombótica de acuerdo a la escala TIMI, el flujo TIMI inicial y la incidencia de fenómeno de no-reflow.

Para realizar la escala TIMI de trombo se utilizó la presentada por el grupo del Thoraxcenter de Rotterdam (Sianos G, Papafaklis MI, Daemen J, et al. Angiographic stent thrombosis after routine use of drug eluting stents in ST-segment elevation myocardial infarction. Theimportance of thrombus burden. J Am Coll Cardiol 2007;50:572-83). En resumen, el método consiste en utilizar una guía o un balón 1,5 mm para cruzar o recanalizar la lesión en caso de TIMI 5 (oclusión total aguda), permitiendo establecer cierto grado de flujo anterógrado para exponer el trombo y reclasificarlo en un trombo pequeño (grados 1 a 3) o grandes (grado 4).

El registro siguió los lineamientos de las Buenas Prácticas Clínicas y la normativa local.

Análisis estadístico

La muestra se dividió en dos grupos, aquellos que recibieron el IGP y los que no lo hicieron. Las variables categóricas se expresaron como promedios (%) y las variables continuas como medias con su desvío estándar. Las variables categóricas se analizaron visualmente y todas tuvieron una distribución normal y se realizó test de Student y Anova de un factor. Las variables categóricas se compararon utilizando test de chi2 y test exacto de Fisher cuando fuera adecuado. Todos los test fueron de 2 colas y una p< 0.05 fue considerada como significativa. Se utilizó el paquete estadístico SPSS v.22.0, IBM, USA.

Resultados

De los 235 pacientes incluidos al registro CECI desde el centro, 24 fueron excluidos para realizar el análisis (Figura 1), siendo finalmente incluidos al análisis 211 pacientes con diagnóstico definitivo de síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST-T, 82 no recibieron IGP y 129 sí lo hicieron.

La Tabla 1 resume las características clínicas de la población estudiada. La edad media fue de 65±14,9 años, siendo más joven el grupo que recibió IGP, sin significancia estadística (67,2±14,8 vs. 63,8±14,8; p=0,10); 78,2% eran hombres. Los tiempos dolor-balón y puerta-balón fueron de 265±168 y 55±51 minutos, respectivamente, similar en ambos grupos, tal cual se muestra en la Tabla 1. Además de ser más jóvenes, los pacientes que recibieron IGP tuvieron una tendencia a ser más fumadores (32,6 vs. 22,0; p=0,09).

No hubo diferencias entre el tipo de antiagregante utilizado para la carga al paciente y si se utilizó o no IGP intracoronario, pero sí existió una diferencia significativa cuando el paciente estaba anticoagulado previamente a su ingreso hospitalario por otra condición preexistente, en cuyo caso se prefirió no utilizar IGP (11,0% vs. 3,9%, p=0.04).

El sitio de acceso preferente fue el femoral, sin presentar diferencias significativas entre ambos grupos, y hubo una tendencia a que la arteria culpable fuera la descendente anterior (DA) en el grupo que recibió IGP (54,3% vs. 41,5%; p=0,07). Además, el flujo TIMI 0-1 en la cinecoronariografía fue más frecuente en el grupo IGP (86,7% vs. 60,5%; p< 0,001), lo mismo que el uso de tromboaspiración manual (25,6% vs. 8,5%; p=0,002), tal como se puede ver en la Tabla 2 junto con el resto de las características angiográficas y del procedimiento.

Con respecto al sangrado, no hubo diferencias entre grupos al comparar sangrado global, sangrado del sitio de punción o en ninguna de las categorías de la clasificación BARC, tal como muestra la Figura 2. Tampoco existieron diferencias cuando se discriminó entre sitio de punción femoral o radial. Cuando se comparó el uso de IGP y los nuevos inhibidores 2PY12 tampoco existieron diferencias, ni cuando se comparó entre estos y el clopidogrel, tal como se muestra en la Tabla 2.

En la Tabla 3 se pueden ver los resultados en el hospital, donde no hubo diferencias en cuanto a taponamiento cardíaco, injuria renal aguda o shock cardiogénico. Es interesante señalar que durante la internación se realiza de forma rutinaria un ecocardiograma Doppler color posterior al procedimiento, y se encontró una relación entre la mala función ventricular medida por método de Simpson y el uso previo de IGP (7,3% vs. 22,8%; p=0,003). Seis pacientes murieron en el procedimiento o durante la estadía hospitalaria, 2 de los cuales ingresaron a sala en shock cardiogénico y otros 2 evolucionaron con KK D. De los 2 restantes, uno hizo TV/FV en sala de cateterismo y el segundo fue un paciente COVID-19 positivo que ingresó con un infarto anterior extenso y una isquemia arterial aguda bilateral que evolucionó con injuria renal aguda y shock distributivo posterior. Es de interés destacar que ninguno de los pacientes fallecidos sufrió una trombosis aguda del stent durante la internación.

Discusión

Nuestro estudio muestra que el uso intracoronario de IGP en pacientes con SCACEST y revascularizados con angioplastia primaria no se asoció a una mayor incidencia de sangrado, independientemente de los inhibidores 2PY12 utilizados o el sitio de acceso elegido. En nuestra población el uso de IGP fue del 61,1%, un porcentaje similar al presentado en el TRITON-TIMI 38 STEMI (64%) y por encima de otras series, como un registro de Blanchart et al. (41%) y los estudios PLATO-STEMI (37%) y ATLANTIC (43%)13-16.

El uso de IGP no está difundido en nuestro país, tanto por cuestiones operativas o de costos, y la evidencia acerca de su seguridad en cuanto a su uso intracoronario utilizado junto a los más potentes inhibidores 2PY12 es escasa17. Nuestro estudio es el primero en nuestro país que permite conocer esta información, en donde mostramos que el uso exclusivo intracoronario de los IGP no aumentó la incidencia de ningún tipo de sangrado, sin importar la elección de la doble antiagregación plaquetaria de carga. Un estudio randomizado evaluó el uso de abciximab en bolo más infusión vs. solo infusión y demostró una superioridad del primero en términos de tamaño del infarto y función ventricular a los 6 meses, sin clarificar acerca de la incidencia de sangrado18,19. Un registró hindú evaluó una única dosis de abciximab en bolo vs. la terapia estándar concluyendo que había un aumento del sangrado con la infusión continua, sin diferencias en cuanto a eventos isquémicos20.

Subestudios post hoc de estudios randomizados pivotales mostraron un aumento en la incidencia de sangrado cuando se combinaron los más potentes antiagregantes (prasugrel o ticagrelor) con IGP; sin embargo, en estos estudios los IGP fueron utilizados mayormente en infusión continua. El registro francés de Blanchart et al. mostró hallazgos similares a los nuestros, sin aumento del sangrado13-16. Una revisión publicada en 2021 se refirió al uso de catéteres dedicados para la administración en bolo de los IGP, pero no hay resultados concluyentes al respecto21.

Con respecto a los eventos clínicos, no existió asociación entre el uso de IGP y la mortalidad hospitalaria. Tampoco existió una relación entre la trombosis temprana del stent y el uso de IGP. Las guías actuales recomiendan el uso de IGP en pacientes seleccionados con SCACEST y que no recibieron carga de inhibidores 2PY12, aunque nuestro estudio no evaluó el momento de administración de estos últimos.

Este fue un análisis exploratorio y no deben realizarse conclusiones definitivas al respecto debido a su carácter no aleatorizado; sin embargo, permite conocer la seguridad en el uso de estas drogas con respecto tanto a eventos hemorrágicos como isquémicos, resultados que se replican en otras series publicadas. Al ser un análisis de un solo centro debe ser tomado con precaución. Si bien es un registro de pacientes consecutivos, el tamaño muestral es pequeño y tanto el tiempo dolor-balón como puerta-balón fueron buenos, similares a los recomendados por las guías de internacionales, y no se conoce cuáles podrían ser estos resultados con tiempos más prolongados y un número más grande de pacientes, que esperamos conocer una vez que se finalice el registro CECI que abarca diferentes centros del país.

Conclusión

Nuestro análisis exploratorio muestra que el uso intracoronario de IGP tanto con clopidogrel como con los nuevos inhibidores 2PY12 en pacientes con infarto con elevación del segmento ST-T y revascularizados con angioplastia primaria es seguro y eficaz.

Se esperan estudios clínicos randomizados dedicados para evaluar de forma adecuada quiénes son los pacientes que se pueden beneficiar con esta estrategia.

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Seguridad de una única dosis intracoronaria de inhibidores IIb/IIIa en pacientes con alta carga trombótica e infarto agudo con elevación del segmento ST-T revascularizados con angioplastia primaria

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