Figura 1. A) Punción transeptal. B) Prótesis quirúrgica atravesada con guía 0,035” con la ayud...

Figura 2. A) Corte de tomografía axial computarizada con contraste y gatillada mostrando la correc...

Introducción

Las prótesis valvulares cardíacas mecánicas son las más duraderas, pero su potencial trombogénico debe ser contrarrestado con el uso de anticoagulantes. Para evitar los riesgos de tromboembolia de la prótesis o hemorragias asociadas al uso de anticoagulantes, existen las prótesis biológicas. Pero, entre un 20-30% de los pacientes que reciben prótesis mitrales biológicas deberán ser reintervenidos por falla o degeneración de estas en el seguimiento1.

La reoperación y reemplazo de la prótesis ha sido el tratamiento estándar para las válvulas protésicas con degeneración severa; sin embargo, la reintervención normalmente acarrea un riesgo elevado, sobre todo en pacientes añosos y con comorbilidades2.

El desarrollo y la incorporación de las terapéuticas valvulares por catéter han introducido un sinnúmero de alternativas terapéuticas para pacientes con riesgo quirúrgico alto. La intervención de reemplazo percutáneo de la prótesis degenerada (ViV mitral) ha demostrado ser segura y efectiva en especial cuando se lleva a cabo por vía transeptal (TS). Por este acceso, las prótesis percutáneas (PP) mayormente usadas son aórticas (SAPIEN XT/SAPIENT S3 de Edwards Lifesciences, Irvine, California)3.

Comunicamos un caso de ViV mitral por vía TS utilizando la prótesis valvular aórtica balón expandible SAPIEN XT en una paciente añosa con insuficiencia mitral severa secundaria a degeneración de bioprótesis quirúrgica (VP) implantada 8 años antes. Según entendemos, es el primer caso completamente percutáneo realizado en Argentina.

Caso clínico

Presentamos a una paciente de 79 años, con alto riesgo quirúrgico (EuroSCORE 16% y STS 12%) con insuficiencia cardíaca (IC) secundaria a insuficiencia mitral severa por degeneración de VP porcina modelo HFS – Foc Medical Nº 27 implantada 8 años atrás. Como comorbilidades presenta enfermedad coronaria severa que requirió cirugía de bypass coronario concomitante al reemplazo de válvula mitral (VM), hipertensión pulmonar severa (media de 55 mmHg), hipertensión arterial sistémica, deterioro moderado de la función renal (clearance de creatinina de 50 ml/min), fibrilación auricular permanente. Su cuadro clínico es disnea en clase funcional IV [New York Heart Association (NYHA)] con múltiples internaciones por IC descompensada en el último año.

El ecocardiograma transtorácico realizado previo a la intervención informó VP engrosada y con un velo flail e insuficiencia severa con un jet orientado a la pared posterolateral de la aurícula y otro al septum interauricular. ORE 0,45 cm2, anillo mitral de 30 mm. Fracción de eyección estimada 60%, aurícula izquierda levemente dilatada (área 22 cm2).

Se realizó tomografía axial computarizada (TAC) con contraste y gatillada, objetivándose un diámetro interno de la prótesis de 480 mm2; el riesgo de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (LVOT) es muy bajo (ángulo de 110°, nuevo tracto de salida de 570 mm2), el septum interauricular (SIA) se encuentra intacto, se descarta trombo en la orejuela izquierda, y las venas femorales, ilíacas así como la vena cava inferior (VCI) están permeables. Ambos puentes venosos se encuentran permeables, tronco de la arteria coronaria izquierda y arteria descendente anterior permeable sin lesiones significativas.

Se discutió el caso con el equipo cardiovascular y se acordó que el ViV mitral sería la mejor opción para la paciente.

Procedimiento

Se seleccionó una PP aórtica SAPIEN XT Nº 26 con un volumen de 2 centímetros cúbicos mayor al nominal para lograr un implante con buen anclaje, evitar fugas o migración. Se decidió el implante con una relación 70/30 con respecto al anillo protésico (70% ventricular - 30% auricular).

El procedimiento se llevó a cabo en el laboratorio de hemodinamia, con soporte del equipo de cirugía cardíaca y bajo sedación consciente.

Se realizaron 2 accesos venosos femorales (derecho para el dispositivo e izquierdo para el cable de marcapasos transitorio) y un acceso arterial 5 french para avanzar un catéter pig-tail hacia el ventrículo izquierdo (VI) para monitorización y control angiográfico.

La punción TS (Figura 1) se realizó bajo guía de ecocardiografía transesofágica para lograr precisión y seguridad. Se utilizó la técnica de retroceso desde la vena cava superior hacia aurícula derecha. La punción fue efectuada posterior e inferior/media a 3 cm del plano protésico con catéter 8 Fr (Mullins Transeptal Cateter Introducer Set, Medtronic, AVE Ireland) y aguja de punción (Brockenbrough) con curva número 1 modificada. Luego de atravesar el septum interauricular (SIA), se administraron 100 U/I x kg de heparina y se avanzaron 2 guías 0,035” hacia la aurícula izquierda (AI), una de ellas rígida. Sobre esta última se avanzó catéter deflectable 8 Fr curva mediana (Agilis NxT steerable transseptal sheath St. Jude Medical, Saint Paul, MN, USA) y sobre la otra guía 0,035” un catéter pig-tail 5 Fr para monitoreo de presión auricular.

Con la ayuda del catéter deflectable se atravesó la prótesis con una guía 0,035” curva J y sobre la misma se avanzó hacia el VI un catéter pig-tail sobre el cual se posiciona finalmente una guía con rigidez extra de 2,60 metros [Meier Backup wire (Boston Scientific)]. Sobre esta, luego de extraer el catéter se avanzó un balón periférico de 12 mm x 40 mm (Boston Scientific), con el cual se dilató el SIA a 14 atm durante 40 segundos para facilitar el avance de la válvula a través de este.

Se retiró el balón periférico y se avanzó hacia VCI la vaina introductora (18 Fr) y luego el dispositivo SAPIEN XT premontado para acceso anterógrado sobre la guía rígida. Posteriormente, se montó la válvula en el balón del sistema de liberación avanzando la misma hacia la AI para luego superponerla con la BM a reemplazar. Inicialmente, el sistema se introduce sin deflectar y orientado a 120° de rotación horaria con respecto a su uso en posición aórtica. Una vez cruzado el SIA, se comienza a deflectar el sistema a un 50-75%.

Se procede al posicionamiento de la PP y a su inflado manual lento bajo marcapaseo rápido (140 latidos por minuto).

Luego del implante, se extrajo el sistema de liberación hacia VCI, se midió gradiente transvalvular con los catéteres pig-tail (en AI y VI) el cual fue de 8/3 mmHg4. Se realizó un ventrículograma izquierdo y se descartaron fugas, por lo que se procedió a la extracción de los catéteres. Se realizó hemostasia por compresión, y el acceso femoral izquierdo (venoso) se cerró además ajustando un nudo en figura de 8 realizado en el celular subcutáneo.

A los 24 meses de seguimiento la paciente se encontraba en clase funcional I, sin internaciones desde el implante y tanto el área valvular como los gradientes se conservan estables. No se objetivan fugas protésicas o periprotésicas, y una TAC gatillada con contraste muestra perfecta aposición y expansión del dispositivo SAPIEN XT en la VP (Figura 2).

Discusión

El primer ViV mitral exitoso fue realizado por vía transapical (TA)4 y desde allí ha sido la vía más utilizada ya que tiene la ventaja de proporcionar acceso directo, coaxial y reproducible a la válvula mitral5.

El acceso TS es menos invasivo, permite evitar la anestesia general, el daño apical, torácico o pulmonar y favorece una rápida recuperación del paciente con una estadía hospitalaria corta1,6,7. Este acceso resulta factible en parte debido a la capacidad de orientación desde el manubrio que proporciona el dispositivo y sus nuevas generaciones S3/ultra, que permiten una correcta orientación coaxial4.

Las VP son típicamente grandes y circulares, situación adecuada para su reemplazo mediante el implante de la válvula balón expansible SAPIEN proporcionando un excelente acople de esta prótesis dentro de la antigua con los consecuentes buenos resultados (principalmente por el bajo gradiente e índice de fugas paravalvulares). El beneficio clínico logrado es impactante8, como se visualizó en nuestra paciente incluso 2 años después del procedimiento.

El primer paso en la selección de pacientes es identificar el tamaño y el modelo de la VP. La TAC puede ayudar en ambos como también en la planificación del implante evitando complicaciones (obstrucción del LVOT). Luego se elige el tamaño de la PP que reemplazará la prótesis en disfunción. Existe una aplicación para teléfonos inteligentes que pueden ayudar en este proceso9.

Dos series, una con 17 y otra con 4 pacientes, demostraron la viabilidad de realizar ViV mitral a través del acceso venoso TS, con una tasa de éxito del 82% y 100%, respectivamente1,7.

Un registro multicéntrico presentado recientemente con 322 pacientes (TS y TA) describe resultados muy satisfactorios con un éxito técnico del 94,4% y un éxito del procedimiento del 74%. La tasa de complicaciones posprocedimientos fue de tan solo 2,2% y la mortalidad a 30 días fue del 6,2%10, lo cual es extremadamente bueno si consideramos que la mortalidad hospitalaria de una reoperación para reemplazo mitral es del 9% al 12,6%11. Otro registro reciente presenta resultados de reemplazos mitrales percutáneos por vía transeptal en 1326 pacientes reportando una tasa de éxito del 97,1% y mortalidad intrahospitalaria del 1,8% por vía transeptal (vs 4,4% en TA)12. Esta mortalidad asciende a 5% a los 30 días y 15,8% al año, manifestando el riesgo residual cardiovascular de esta población de riesgo elevado.

Conclusiones

Los pacientes con alto o extremo riesgo quirúrgico pueden beneficiarse con el reemplazo percutáneo de válvula mitral protésica degenerada por vía transeptal, disminuyendo complicaciones, estadía intrahospitalaria y mortalidad tanto inmediata como en su seguimiento.

1. Bouleti C, Fassa AA, Himbert D, et al. Transfemoral implantation of transcatheter heart valves after deterioration of mitral bioprosthesis or previous ring annuloplasty. JACC Cardiovasc Interv 2015;8(1 Pt A):83-91.

2. Webb JG, Wood DA, Ye J, et al. Transcatheter valve-in-valve implantation for failed bioprosthetic heart valves. Circulation 2010;121(16):1848-57.

3. Eleid MF, Cabalka AK, Williams MR, et al. Percutaneous Transvenous Transseptal Transcatheter Valve Implantation in Failed Bioprosthetic Mitral Valves, Ring Annuloplasty, and Severe Mitral Annular Calcification. JACC Cardiovasc Interv 2016;9(11):1161-74.

4. Cheung A, Webb JG, Barbanti M, et al. 5-year experience with transcatheter transapical mitral valve-in-valve implantation for bioprosthetic valve dysfunction. J Am Coll Cardiol 2013;61(17):1759-66.

5. Cheung A, Webb JG, Wong DR, et al. Transapical transcatheter mitral valve-in-valve implantation in a human. Ann Thorac Surg 2009;87(3):e18-20.

6. Wang DD, Eng MH. Transseptal Transcatheter Mitral Valve Replacement for Post-Surgical Mitral Failures. Interv Cardiol Review 2018;13(2):77-80.

7. Coylewright M, Cabalka AK, Malouf JA, et al. Percutaneous mitral valve replacement using a transvenous, transseptal approach: transvenous mitral valve replacement. JACC Cardiovasc Interv 2015;8(6):850-7.

8. Murdoch DJ, Webb JG. Transcatheter valve-in-valve implantation for degenerated surgical bioprostheses. J Thorac Dis 2018;10(Suppl 30):S3573-S7.

9. Bapat V. Valve-in-valve apps: why and how they were developed and how to use them. EuroIntervention 2014;10 Suppl U:U44-51.

10. Yoon SH, Whisenant BK, Bleiziffer S, et al. Outcomes of transcatheter mitral valve replacement for degenerated bioprostheses, failed annuloplasty rings, and mitral annular calcification. Eur Heart J 2019;40(5):441-51.

11. Maisano F, Taramasso M. Mitral valve-in-valve, valve-in-ring, and valve-in-MAC: the Good, the Bad, and the Ugly. Eur Heart J 2019;40(5):452-5.

12. Whisenant B, Kapadia SR, Eleid MF, et al. One-Year Outcomes of Mitral Valve-in-Valve Using the SAPIEN 3 Transcatheter Heart Valve. JAMA Cardiol 2020;5(11):1245-52.

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Seguimiento de paciente con reemplazo percutáneo de válvula mitral protésica degenerada por vía transeptal. Primer caso en Argentina

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