En el estudio de Garmendia y cols.1 el objetivo fue determinar la prevalencia de hipoalbuminemia y su impacto clínico en pacientes con estenosis aórtica severa sometidos a TAVI. Este es un estudio unicéntrico, retrospectivo, se analizaron las características basales de acuerdo con la presencia o ausencia de hipoalbuminemia (albúmina < 3,5 g/dl) con análisis de sobrevida total mediante Kaplan-Meier.

Se analizó la capacidad de discriminación de la albúmina para la predicción de mortalidad total mediante la curva ROC y el área bajo la curva. Se observó una prevalencia de hipoalbuminemia de 18,3%, y el dato muy importante en este estudio es una mayor mortalidad total en hipoalbuminémicos (25,5% vs. 6,0%; p=0,002). La albúmina demostró una modesta discriminación para la mortalidad total, de 0,715, y un punto de mayor discriminación de 3,81 g/dl.

Los scores de riesgo quirúrgico bien establecidos que utilizamos habitualmente en candidatos para solicitar TAVI y para estratificar ese riesgo en pacientes con estenosis aórtica severa son el European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE 1 y 2) y el Society of Thoracic Surgeons (STS)2,3. Estos scores fueron desarrollados para predecir mortalidad y morbilidad operatoria en pacientes que van a cirugía cardíaca.

La capacidad de estos scores para predecir la evolución es insuficiente debido a que no incluyen la fragilidad.

¿Cómo podríamos definir fragilidad? Se la define como la disminución de la capacidad de recuperación ante situaciones patológicas o iatrogénicas debido a la debilidad relacionada con la edad avanzada4. Este concepto de fragilidad es sumamente importante porque se aplica a todo procedimiento invasivo, en los cuales los pacientes frágiles tienen peor evolución5.

La mayoría de los reportes intrahospitalarios de TAVI presentan el éxito del procedimiento en más del 95% de los casos. Sin embargo, dos de cada cinco pacientes en el PARTNER I (Placement of AoRTic TraNscathetER Valve Trial) y estudios iniciales con el CoreValve presentaron baja calidad de vida o mortalidad al cabo de 1 año6.

Trasladado al TAVI, resulta muy claro que la fragilidad afecta significativamente la evolución de los pacientes7,8. Para complementar los scores de riesgo, el Valve Academic Research Consortium (VARC)2 estableció que deberíamos utilizar otras herramientas anatómicas y biológicas para evaluar el riesgo y la evolución, siendo la fragilidad una de las más importantes y la otra recomendada es la albúmina como marcador biológico9.

En un estudio previo por Segev y cols., la albúmina en forma aislada ya tiene valor predictivo para evaluar pronóstico en el mismo procedimiento de TAVI10.

En el siguiente estudio por el mismo grupo11 evaluaron sumar la albúmina al STS y EuroSCORE-2 para predecir la mortalidad en pacientes sometidos a TAVI en forma retrospectiva en 426 pacientes, divididos en 4 grupos de acuerdo a los niveles de albumina (4 g/dl), STS score (4,5%) y EuroSCORE-2 (3,45%) (altos vs. bajos). Los pacientes con hipoalbuminemia tenían mayor mortalidad pero los que tenían hipoalbuminemia y score STS o EuroSCORE alto tenían aún mayor mortalidad. En conclusión, sumando la albúmina a los scores de riesgo convencional mejoraba su valor predictivo para evaluar la mortalidad a un año. Luego de ajustar los scores, la hipoalbuminemia permanecía como un fuerte predictor independiente de mortalidad al año. Inclusive los pacientes con albúmina alta tenían mejor pronóstico sin importar su nivel de score inicial. La diferencia en mortalidad empieza inmediatamente después del procedimiento y crece en forma progresiva durante los primeros 4 meses del procedimiento.

De acuerdo con estos datos se recomienda fuertemente una evaluación objetiva de la fragilidad para optimizar la selección de los pacientes, pero no hay un firme consenso sobre como evaluar esa fragilidad y además también esa falta de consenso es una razón por la cual no se mide en la práctica diaria. La velocidad en la marcha es uno de los que más se utilizan, pero utilizar solamente este recurso pierde especificidad para discriminar los pacientes complejos que van a tener mala evolución con TAVI12,13.

El estudio Frailty-AVR14 comparaba el valor predictivo de 7 escalas diferentes como predictores de mala evolución en el TAVI o el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica. Uno de estos métodos es el Essential Frailty Tool set (EFT), que básicamente evaluaba la fuerza muscular de los miembros inferiores, el deterioro cognitivo, la anemia (con valores límite de 13 g/dl en el hombre y 12 g/dl en la mujer) y la albúmina (con un valor de corte de 3,5 g/dl). En el seguimiento, los puntos de interés fueron mortalidad por todas las causas y discapacidad a un año del procedimiento. Este estudio prospectivo fue realizado en 14 centros en 3 países, incorporando 1020 pacientes, con una media de edad de 82 años, y dependiendo de la escala usada la fragilidad variaba desde 26% a 68%. El predictor más potente de mortalidad al año fue el EFT, e inclusive fue el predictor más fuerte en cuanto a empeoramiento de la discapacidad y muerte a 30 días. Este es el mayor estudio comparativo de escalas de fragilidad en el contexto de TAVI o cirugía de válvula aórtica. Aun cuando la posibilidad de éxito de ambos procedimientos fue muy alto, la incidencia de deterioro funcional a un año fue del 35% para todos los pacientes y >50% para los pacientes considerados frágiles. En estos pacientes se encuentran incrementados los marcadores inflamatorios, estableciendo una conexión biológica entre inflamación y fragilidad15.

En conclusión, este estudio de Garmendia y cols. evidencia la importancia de evaluar la albúmina antes del TAVI y replica estudios previos en nuestro medio, como buena expresión del método científico. Indudablemente, la hipoalbuminemia es expresión de fragilidad la cual constituye un gran factor de riesgo para discapacidad y mortalidad.

Dr. PhD. Carlos Fernández Pereira FACC FESC
Cardiólogo Intervencionista. Secretario Científico. Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI)

1. Garmendia CM, Chiabrando JG, Medina de Chazal H, et al. Impacto clínico de la hipoalbuminemia en pacientes con estenosis aórtica severa sometidos a reemplazo valvular aórtico percutáneo. Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista. Agosto 2022, vol 3 en prensa doi10.30567/RACI/202203/00 -00.

2. O’Brien SM, Shahian DM, Filardo G, et al. The Society of Thoracic Surgeons 2008 Cardiac Surgery Risk Models: Part 2-Isolated Valve Surgery. Ann Thorac Surg [Internet]. 2009 Jul [cited 2020 Aug 8];88(1 Suppl.)

3. Nashef SAM, Roques F, Michel P, et al. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardio-thoracic Surg [Internet] 1999 Jul 1 [cited 2020 Aug 8];16(1):9-13.

4. Rodríguez-Mañas L, Féart C, Mann G, et al., for the FOD-CC Group. Searching for an operational definition of frailty: a Delphi method-based consensus statement: the frailty operative definition-consensus conference project. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2013;68:62-7.

5. Buchner DM, Wagner EH. Preventing frail health. Clin Geriatr Med 1992;8:1-17.

6. Lindman BR, Alexander KP, O’Gara PT, Afilalo J. Futility, benefit, and transcatheter aortic valve replacement. JACC Cardiovasc Interv 2014;7:707-16.

7. Kamga M, Boland B, Cornette P, et al. Impact of frailty scores on outcome of octogenarian patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. Acta Cardiol 2013;68:599-606.

8. Green P, Woglom AE, Genereux P, et al. The impact of frailty status on survival after transcatheter aortic valve replacement in older adults with severe aortic stenosis: A single-center experience. JACC Cardiovasc Interv 2012;5:974-81.

9. Kappetein AP, Head SJ, Genereux P et al. Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: The Valve Academic Research Consortium-2 consensus document (VARC-2). Eur J Cardiothorac Surg 2012;42:S45-S60.

10. Bogdan A, Barbash IM, Segev A, et al. Albumin correlates with all-cause mortality in elderly patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention 2016.

11. Grossman Y, Barbash I, Fefer P, et al. Addition of albumin to Traditional Risk Score Improved Prediction of Mortality in Individuals Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement. DOI: 10.1111/jgs.15070. J Am Geriatr Soc 2017.

12. Afilalo J, Kim S, O’Brien S, et al. Gait speed and operative mortality in older adults following cardiac surgery. JAMA Cardiol 2016;1:314-21.

13. Alfredsson J, Stebbins A, Brennan JM, et al. Gait speed predicts 30-day mortality after transcatheter aortic valve replacement: results from the Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology Transcatheter Valve Therapy Registry. Circulation 2016;133:1351-9.

14. Afilalo J, Lauck S, Kim DH, et al. Frailty in Older Adults Undergoing Aortic Valve Replacement. The FRAILTY-AVR Study. JACC Vol. 70, Nº 6, 2017 August 8;2017:689-700.

15. Sousa ACPA, Zunzunegui MV, Li A, Phillips SP, Guralnik JM, Guerra RO. Association between C-reactive protein and physical performance in older populations: results from the International Mobility in Aging Study (IMIAS). Age Ageing 2016;45:274-80.

Para descargar el PDF del artículo
La albúmina: una expresión biológica de la fragilidad

Haga click aquí