Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

Introducción

La válvula tricúspide, al igual que el resto de las estructuras del hemicardio derecho han sido por mucho tiempo olvidadas y poco estudiadas. Con el auge de las nuevas tecnologías se ha podido acceder a un mayor conocimiento de las mismas y esto nos provee a los cardiólogos mayor exactitud en el diagnóstico y un sinnúmero de herramientas en la toma de decisiones.

La insuficiencia tricuspídea es la afección más frecuente de esta válvula, y, cuando es significativa, librada a su evolución natural, su pronóstico no es benigno1. Cuando se encuentra asociada a patología del hemicardio izquierdo con indicación quirúrgica, no hay discusión en que la indicación es resolver la patología tricuspídea en el mismo momento en que se resuelve la condición a la que se asocia1.

El problema surge cuando la insuficiencia tricuspídea severa se encuentra como patología aislada, ya que en este contexto el tratamiento quirúrgico convencional tiene elevada morbilidad, así como mortalidad (más del 8/10% en la mayoría de las series). Si a esto le sumamos las comorbilidades e intervenciones previas propias de la mayoría de estos pacientes, hacen que el riesgo operatorio sea desde muy alto hasta prohibitivo.

El desarrollo de dispositivos percutáneos para el tratamiento de la patología en cuestión surge como respuesta a la imperiosa necesidad de otorgar un tratamiento efectivo a estas poblaciones, cuyo riesgo per se, sumado al riesgo propio de la cirugía convencional de la válvula tricúspide, los ha dejado fuera de posibilidades terapéuticas más allá del sostén farmacológico. Es en este contexto que una vez más el avance de la ciencia y la tecnología en el campo de la Cardiología Intervencionista toma protagonismo, inicialmente readaptando prótesis pensadas y desarrolladas para el tratamiento de la patología valvular aórtica y posteriormente prótesis dedicadas, las cuales se implantan de forma heterotópica en cada vena cava, para detener el reflujo consecuente a la insuficiencia tricuspídea.

El procedimiento CAVI (Caval Valve Implantation) con dispositivo TricValve consiste en el implante percutáneo heterotópico de 2 prótesis valvulares autoexpandibles premontadas realizadas con pericardio bovino sobre un stent de NITINOL preformadas respectivamente para adaptarse a la anatomía de cada una de las venas cavas.

La prótesis para vena cava superior (VCS) presenta una pollera larga para evitar los leak periprotésicos, mientras que la prótesis para vena cava inferior (VCI) es corta, para evitar la oclusión de las venas suprahepáticas.

Como se mencionó previamente, el objetivo de esta nueva tecnología es disminuir el reflujo venoso en pacientes con insuficiencia tricuspídea severa y de esta manera mejorar tanto los síntomas de congestión retrógrada como el gasto cardíaco anterógrado.

Caso clínico

El caso que se presenta es el primer procedimiento CAVI en Argentina, y se trata de una paciente de sexo femenino, 61 años, oriunda de Brasil, con antecedente de cirugía cardíaca convencional: valvulotomía pulmonar por estenosis pulmonar severa sintomática en el año 1983 (con esternotomía mediana, bajo circulación extracorpórea y sin plicatura tricuspídea) y fibrilación auricular crónica, con anticoagulación permanente.

La paciente se presenta para evaluación por encontrarse con síntomas de insuficiencia cardíaca derecha de varios meses de evolución, en clase funcional III/IV ya refractaria al tratamiento farmacológico completo y asociada a Insuficiencia tricuspídea severa.

Su Ecocardiograma Doppler muestra dilatación de cavidades derechas (ventrículo derecho de 71 mm de diámetro, con TAPSE de 16 mm), insuficiencia tricuspídea severa, con reflujo en vena cava inferior y dilatación de la misma, sin colapso inspiratorio. hipertensión pulmonar moderada, con PSAP 50 mmHg. Cavidades izquierdas sin particularidades.

Se realizó complementariamente angiotomografía cardíaca multicorte donde se corroboraron los hallazgos antedichos y se pudo evaluar en profundidad la anatomía de la paciente, evidenciando adicionalmente la dilatación de la vena cava superior.

Con todos los estudios realizados, se discutió el caso en ATENEO, decidiéndose como tratamiento para esta paciente, el uso compasivo de prótesis valvular bicaval (CAVI) con sistema TricValve.

Procedimiento

Bajo neuroleptoanalgesia, antibioticoprofilaxis, heparina 5000 UI y ecocardiografía transtorácica en sala. Acceso venoso femoral bilateral: derecho principal, con introductor dedicado 22 Fr, izquierdo (7FR) para test de control y marcas.

Desde acceso principal, sobre cuerda 0.035’’ J y con catéter JR, se asciende hasta confluente yuguosubclavio derecho, intercambiando por cuerda extrasoporte Amplatz larga. Luego, se predilata el acceso vascular con introductores crecientes y se coloca introductor dedicado del sistema TricValve.

Por acceso venoso secundario, se coloca sobre cuerda j 0.035’’, catéter pigtail hasta rama lobar media de arteria pulmonar derecha, para marcar sitio de implante de la prótesis para VCS (de 25 mm, seleccionada según mediciones de los estudios antedichos), la cual ya se encuentra premontada en su delivery, y se asciende por acceso principal hasta lograr su correcta posición, procediendo a la liberación controlada de la misma con giros lentos del comando que se encuentran en el handle, evidenciando deployment inicial exitoso (ambas prótesis son recapturables hasta el 80% de su liberación). Luego de esto se retira sistema de delivery.

Con guía 0.035¨ convencional se reposiciona pigtail desde el acceso secundario en venas suprahepáticas (VSH), para marcar sitio de implante de la prótesis para VCI (de 35 mm), buscando que la banda radiolúcida de la prótesis quede a la altura del catéter. Una vez conseguido esto, se comienza a liberar paulatinamente la prótesis, controlando en todo momento que la banda radiolúcida que corresponde al final de la pollera, no obstruya la luz de las VSH. Cuando se alcanza el 70% de la liberación se reevalúa por angiografía la permeabilidad de las VSH y al corroborarlo, se retira el pigtail y se finaliza la liberación. Finalmente se retira delivery.

Tras esto se asciende pigtail por acceso secundario para realizar test angiográfico final y mediciones hemodinámicas, evidenciando el correcto posicionamiento de ambas prótesis, ventricularización de la presión auricular y significativo cambio en la curva de presiones venosas, por lo cual se considera procedimiento exitoso. Se cierra acceso principal con suturas de Proglide. Se realiza hemostasia manual de acceso contralateral y vendaje compresivo bilateral.

La paciente pasa a terapia intensiva donde se efectúa ecocardiograma transtorácico corroborando los valores y resultados obtenidos en sala.

Transcurre sus primeros 3 días de internación en terapia intensiva y luego 5 días en terapia intermedia, con franca mejoría de sus signos y síntomas de insuficiencia cardíaca, continuando con su tratamiento farmacológico completo y anticoagulada por su arritmia auricular. Luego es externada exitosamente.

Actualmente se encuentra ambulatoria, con muy buena evolución y en clase funcional I/II.

Discusión y conclusiones

La insuficiencia tricuspídea es la afección más frecuente de la válvula tricúspide, y cuando se presenta de grado severo, empobrece el pronóstico de vida de quienes la padecen y este curso no se modifica significativamente con el tratamiento farmacológico. El tratamiento quirúrgico, cuando esta valvulopatía se asocia con valvulopatías o patología del corazón izquierdo, es la indicación, pero cuando se presenta como una patología valvular aislada, la cirugía convencional tiene elevada morbimortalidad en la mayoría de las series. Es por esto que el desarrollo de nuevas tecnologías, como la que se aborda en este trabajo, toma un importante protagonismo en la búsqueda de terapias que modifiquen el curso de esta enfermedad2.

El estudio piloto acerca del procedimiento CAVI -First in man- realizado en el año 2018 por Alexander Lauten et al. mostró un muy buen perfil de seguridad del procedimiento, así como la notable mejoría sintomatológica y de la clase funcional de estos pacientes5.

Estos resultados iniciales se refuerzan por evidencia más reciente de estudios tales como el TRICUS STUDY Y EL TRICUS STUDY EURO, los cuales son estudios de un solo brazo, donde el procedimiento CAVI se asoció con un elevado porcentaje de éxito procedimental y un incremento significativo tanto de calidad de vida como de clase funcional en el seguimiento a 6 meses.

Los datos obtenidos fueron positivos, tanto por la mejora clínica como por la ausencia de muertes relacionadas con la intervención y en el seguimiento a 6 meses. Tampoco se registró necesidad de tratamiento quirúrgico inmediato ni en el seguimiento.

En conclusión, la evidencia de estudios iniciales acerca de la intervención CAVI es esperanzadora y parece tener un futuro prometedor en el tratamiento de la insuficiencia tricuspídea severa sintomática aislada, tal como es el caso clínico de la paciente que se presentó previamente.

Pese a que estos resultados son alentadores, se requiere evidencia científica más robusta, tal como la de estudios randomizados, con mayor número de pacientes y un seguimiento más prolongado del procedimiento CAVI, para que pueda ampliarse su indicación.

1. María del Pilar Aguilar, Florencia Cristar. Insuficiencia tricuspídea:nuevas evidencias que revalorizan una valvulopatía olvidada; Artículo de revisión Rev Urug Cardiol 2015;30:312-25.

2. Alexander Lauten, Hans R. Figulla, Axel Unbehaun, et al. Interventional Treatment of Severe Tricuspid Regurgitation, Early Clinical Experience in a Multicenter, Observational, First-in-Man Study; published 14 Feb 2018, https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.117.006061 Circulation: Cardiovascular Interventions. 2018;11:e006061.

3. Omar Abdul-Jawad Altisent, Rimantas Benetis, Egle Rumbinaite,et al. Caval Valve Implantation (CAVI): An Emerging Therapy for Treating Severe Tricuspid Regurgitation (Review), 7 October 2021 , Journal of Clinical Medicine.

4. Mirjam G. Wild, Fabien Praz. Caval Valve Implantation for Advanced Tricuspid Regurgitation: Closing a Therapeutic Gap?; JACC Cardiovascular Interventions; Volume 15, Issue 13, 11 July 2022, Pages 1378-1381.

5. Antonio Martínez Guisado; Estudio TRICUS EURO: resultados a 6 meses del sistema TricValve; 19 octubre 2022 | Cardiología Hoy; SEC.

6. Jorge Rodríguez-Capitán, Juan J. Gómez-Doblasa, Leticia Fernández-López, et al. Cirugía de la regurgitación tricuspídea grave: resultados a corto y largo plazo, Short- and Long-term Outcomes of Surgery for Severe Tricuspid Regurgitation, DOI: 10.1016/j.recesp.2013.02.003.

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Uso compasivo de válvula bicaval con dispositivo TricValve (CAVI) para tratamiento de insuficiencia tricuspídea severa. Primer caso en Argentina

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