Tabla 1. Caracteristicas demográficas.

Figura 1. Resultado de las fistulografías.

Figura 2. Angioplastia FAVp. Estenosis severa de tipo inflow (yuxtaanastomoticas) ubicada en FAV pr...

Figura 3. Angioplastia FAVn central. Estenosis severa de tipo outflow (central confluente yugulo-sub...

Figura 4. Angioplastia FAVn central. Reestenosis en vena subclavia izquierda FAV nativa humero axila...

Introducción

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad en paciente bajo tratamiento de hemodiálisis, representando >50% de las muertes por causas conocidas; además, es 9 veces mayor en estos pacientes que en individuos de la misma edad y sexo de la población general1.

El acceso vascular para hemodiálisis ideal es aquel que proporciona un acceso fiable y sin complicaciones para administrar la diálisis prescrita y que, al mismo tiempo, es adecuado para las necesidades de un paciente determinado2.

Se recomienda como primera opción de acceso vascular a la fístula arteriovenosa nativa (FAVn) sobre la fístula arteriovenosa protésica (FAVp) y a esta última por sobre el catéter venoso central2. Dentro de las FAVn, siempre que sea posible, se elegirá la región más distal de la extremidad no dominante2,3.

Las tasas de permeabilidad primaria a los 6 y 18 meses son para las FAVn de 72 y 51% y para las FAVp de 58 y 33%3.

Las guías KDOQI consideran razonable que cuando a través del monitoreo clínico se sospeche una lesión del acceso vascular (p. ej., estenosis), se proceda a realizar un estudio imagenológico del mismo (opinión de expertos). La elección de este dependerá de los recursos locales, siendo en nuestro caso el estudio de elección la fistulografía2.

La disfunción en el flujo del acceso vascular hace referencia a anomalías clínicamente significativas ya sea en el flujo o la permeabilidad de aquel, debido a estenosis subyacente, trombosis o patología relacionada2. La trombosis ha sido asociada en un 85-90% de los casos a una estenosis venosa subyacente5.

Una estenosis anatómicamente significativa con una reducción >50% del diámetro normal de los vasos, se acompaña de anomalías hemodinámicas o clínicas como: cambios en las características del frémito, edema en la extremidad del acceso, sangrado prolongado, dificultad en la punción del acceso y en realizar la hemodiálisis, presencia de venas colaterales y/o aneurismas, presiones venosas elevadas durante el tratamiento, disminución del flujo sanguíneo intraacceso, presiones arteriales prebomba negativas elevadas y valores de recirculación anormales3,5.

Diferentes han sido las técnicas implicadas en la resolución de las complicaciones estenóticas de estos accesos vasculares, pero podríamos dividirlas en quirúrgicas y percutáneas. Existe acuerdo en el tratamiento endovascular de las estenosis de vasos centrales al igual que aquellas del trayecto de punción de la fístula. En el caso de las estenosis yuxtaanastomóticas tanto de las FAVn como de las FAVp, estas podrían ser abordadas tanto de manera quirúrgica como intervencionista3. Cabe mencionar que las guías KDOQI consideran razonable utilizar la angioplastia con balón como tratamiento primario de las lesiones estenótica en las FAVn y FAVp (opinión de expertos)2.

En referencia a las técnicas percutáneas, distintos estudios han comparado la utilización de ATP con balones convencionales, balones con liberación de droga o stents venosos para el tratamiento de las estenosis de las FAV6-10. Al día de hoy no hay adecuada evidencia para realizar una recomendación en cuanto a este punto2.

Materiales y métodos

Estudio retrospectivo, observacional, multicéntrico, que incluyó pacientes con enfermedad renal crónica terminal (estadio V en hemodiálisis), en un servicio de Hemodiálisis de Santa Fe, Argentina, los cuales realizaron fistulografías por sospecha de complicaciones estenóticas de la FAV durante el tratamiento de reemplazo renal, desde enero de 2016 a octubre de 2022.

Se incluyeron 59 pacientes, 21 eran mujeres (35%) y 38 varones (64%); la edad promedio fue de 64±8 años y el 54% de la muestra presentó diabetes como principal factor de riesgo. El resto de las características demográficas se detallan en la Tabla 1.

Las razones por las que se indicó fistulografía fueron: hipertensión venosa en el 40% de los casos, trombosis del acceso 27% y Kt/V inadecuado en el 15%.

La vía de abordaje más frecuente fue la punción directa de la FAV en el 87% de los casos, venas femorales 10% y venas yugulares 3%.

El tipo de acceso vascular empleado en nuestra la población fue FAVn en 16 pacientes (27%), FAVp en 39 (66%) y catéter permanente en 4 (6%).

Definiciones

Se define como fistulografía a la angiografía utilizada para evaluar el circuito de hemodiálisis, lo que incluye el sitio de anastomosis arterial, la fístula o injerto y las venas de salida incluidas venas centrales ipsilaterales, la vena cava y la aurícula derecha5,11.

Dentro de la clasificación del sitio de estenosis, preferimos utilizar un criterio de funcionalidad respecto al sitio de punción, clasificándolas en estenosis del inflow (localizada en la arteria nutricia o en la propia anastomosis o en el trayecto inicial de la vena arterializada hasta 5 cm posanastomosis) y estenosis de outflow (estenosis venosas del trayecto de punción, hasta la aurícula derecha incluyendo estenosis venosa centrales). Además, preferimos diferenciar las estenosis centrales del resto por tener un mecanismo fisiopatológico diferente3. A las estenosis de las FAVp que comprometen la unión entre la prótesis y la vena las denominamos yuxtaanastomóticas.

Las anomalías hemodinámicas o clínicas por las que se realizaron las fistulografías fueron: signos clínicos de hipertensión venosa (edema del brazo, disfunción del acceso vascular, aumento de la circulación colateral, etc.), aumento de la presión venosa dinámica (definida como valores obtenidos de presión de la línea venosa >150 mmHg o un incremento del 25% del valor basal en tres sesiones consecutivas), antecedentes de trombosis del acceso, falta de maduración de la FAVn, Kt/V inadecuado (spKt/V de 1,4 por sesión de hemodiálisis para pacientes tratados tres veces por semana, con un spKt/V mínimo administrado de 1,2 o un Kt online de 40-45 litros para las mujeres y 50-55 litros para hombres)2,3,12-14.

Definimos como permeabilidad post creación de fístula arteriovenosa al período transcurrido desde la creación de esta hasta la primera intervención electiva, y a la permeabilidad post-ATP al período de tiempo transcurrido desde la intervención electiva hasta la indicación de una nueva fistulografía.

Angioplastia exitosa se define como reducción de estenosis >50%5.

Angioplastia fallida se define como una estenosis residual >50%5.

Resultados

De la totalidad de los pacientes estudiados (Figura 1), en 13 (22%) no se encontraron lesiones angiográficamente significativas; en 22 (37%), lesiones de tipo inflow, la mayoría de estas yuxtaanastomóticas por encontrarse FAVp (86%); y en 24 (40%), lesiones de tipo outflow, la mayoría de estas en venas centrales (74%) y con estrecha relación al antecedente de uso catéteres venosos en esa localización.

A las lesiones estenóticas (46 pacientes) se las trató de manera endovascular mediante angioplastia percutánea con balón en el 76% (35 pacientes), indicando elección quirúrgica solo a aquellas estenosis de tipo inflow de compromiso arterial en el 24% (11 pacientes).

Los balones utilizados para el tratamiento endovascular fueron balones convencionales, dependiendo el diámetro del vaso a tratar, entre 3,0 y 6,0 mm para las inflow (Figura 2), y entre 8,0 y 16 mm para las outflow (Figura 3), consiguiendo una tasa de éxito cercana al 95% con reducción del sector estenótico a más del 50%. Los accesos utilizados para el abordaje terapéutico endovascular fueron por punción directa de la fístula en estenosis inflow, y mayoritariamente por acceso femoral en lesiones outflow.

Del total de los pacientes tratados de manera endovascular (35 pacientes) se observó que 15 presentaron reestenosis de la lesión entre los primeros 6 a 12 meses de la intervención (42,8%); en estos casos optamos por reintervención con nuevas angioplastias con balón, con resultados exitosos.

De las reestenosis observadas, 62,5% fueron en FAVp y 37,5 FAVn.

De los pacientes que presentaron reestenosis, se observó recidiva de la lesión en 10 casos (28,5), por lo que se optó reintervención con angioplastias con stents venosos (Figura 4), todos en casos de lesiones outflow de tipo central.

Las complicaciones de las angioplastias tanto con balón como con stent venoso fueron muy bajas; 1 caso de reacción alérgica leve al contraste, 1 caso de trombosis del acceso posterior al procedimiento.

De los pacientes estudiados en nuestro trabajo obtuvimos una tasa de permeabilidad post intervencionismo endovascular a 12 meses de FAVn 59,9% y FAVp 47,3%.

Discusión

Actualmente se debate sobre si la ATP puede o no puede sustituir y competir con la cirugía. Para que sea posible competir con la terapia quirúrgica, la ATP debería obtener permeabilidades primarias a los 6 meses en torno del 50%. Glanz y Beathard, en sendos artículos, publican permeabilidades anuales con ATP en torno del 38%. Existen estudios que obtienen tasas de permeabilidad mayores con cirugía (Brooks) y otros con terapia percutánea (Dapunt). Actualmente, y según varios estudios recientes, parece demostrado que la ATP obtiene tasas de permeabilidad superiores al 50% mencionado, por lo que debería ser la técnica de elección en el manejo terapéutico de la estenosis venosa en las FAV.

Conclusiones

Conociendo las limitantes de nuestro estudio, ya que es una pequeña población, creemos, por la permeabilidad obtenida posangioplastia a 12 meses de FAVn 59,9% y FAVp 47,3%. que el advenimiento de nuevas técnicas endovasculares proporciona herramientas seguras, sencillas y eficaces para el diagnóstico y tratamiento de las fistulas arteriovenosas, consiguiendo una mayor durabilidad en la permeabilidad de estas.

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Complicaciones estenóticas de fístulas arteriovenosas y su resolución mediante angioplastia percutánea

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