La medicina nuclear inicia su desarrollo como especialidad a finales de los años 40, momento en que se decide utilizar la energía nuclear con fines médicos. El año 1946 es un año histórico, ya que se construye el primer reactor productor de radionucleidos.

Recién a fines de la década del 70 con el desarrollo de los equipos de cámara gamma comienzan a publicarse artículos dirigidos al estudio del corazón. Nuestro país fue pionero en Sudamérica en la utilización de estos estudios y en la incorporación de los cardiólogos a los servicios de medicina nuclear para la realización de los procedimientos cardiológicos con diferentes apremios.

Es entonces, con la formación de cardiólogos entrenados en la utilización de radioisótopos y en el análisis de esos resultados, cuando nace la subespecialidad cardiológica denominada Cardiología Nuclear.

Las sociedades científicas cardiológicas apoyan el desarrollo de esta especialidad; la SAC crea el primer Consejo de Cardiología Nuclear e inmediatamente la FAC acompaña este desarrollo. Los primeros cardiólogos nucleares de ambas sociedades crean la Asociación Argentina de Cardiología Nuclear, que junto a las sociedades cardiológicas y a la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear sostienen la actividad científica de la Cardiología Nuclear.

Las tecnologías con las cuales se cuenta en la actualidad son:

1. La Cámara Gamma SPECT (tomografía por emisión de fotón único) con programas de gatillado (gated-SPECT), que utiliza isótopos radiactivos de emisión gamma para el estudio simultáneo de la perfusión miocárdica, la función ventricular izquierda, motilidad parietal, fracción de eyección y volúmenes ventriculares en reposo y ante diferentes apremios. Con estos mismos equipos también es posible realizar la ventriculografía radioisotópica, así como estudios para diagnóstico y evaluación de amiloidosis y otras miocardiopatías.

2. La Cámara Gamma D-SPECT de adquisición rápida, que además permite medir el flujo coronario y la reserva de flujo coronario (RFC).

3. El PET (tomografía por emisión de positrones), que utiliza isótopos de vida media muy corta que permiten estudios de viabilidad, flujo y RFC, infecciones (endocarditis e infecciones asociadas a dispositivos) y sarcoidosis cardíaca.

La presencia del cardiólogo en el laboratorio de medicina nuclear es fundamental, por su conocimiento de la patología y de la anatomía que optimiza la evaluación del paciente y la interpretación del estudio.

La forma y motilidad del ventrículo, la presencia de remodelado ventricular, los trastornos segmentarios de la motilidad relacionados con la anatomía coronaria son conocimientos imprescindibles para el diagnóstico. Se interpreta la alteración de flujo en función de los diferentes territorios arteriales.

Se incorporaron las imágenes con corrección tomográfica de atenuación y la fusión entre dos estudios para obtener una mayor relación anatómica y funcional, por ejemplo, las imágenes de PET con la angiotomografía coronaria.

En las mismas décadas comienza el desarrollo de la Cardiología Intervencionista en las salas de Hemodinamia con la angioplastia con balón.

Desde entonces existió una estrecha relación entre la Cardiología Nuclear, la Hemodinamia diagnóstica y la Cardiología Intervencionista.

Sin reconocerlo abiertamente, la cardiología nuclear aprendía del estudio diagnóstico anatómico de la cinecoronariografía y de los estudios hemodinámicos del ventrículo izquierdo.

Los estudios con radioisótopos iban mejorando su sensibilidad y especificidad, en la medida en que progresaban los equipos de cámara gamma, los radioisótopos y el conocimiento. Primero, la ventriculografía isotópica de esfuerzo con Tc99 y los estudios con talio 201, luego el advenimiento de los estudios con isonitrilos marcados con Tc99 que permitieron contar en los servicios con marcadores permanentes de la perfusión miocárdica y de la función ventricular izquierda.

El alto valor predictivo negativo de un estudio gated-SPECT implicaba que no existía una obstrucción significativa de las coronarias epicárdicas, y hacía innecesario un estudio diagnóstico anatómico con cinecoronariografía. Esta información se fortalecía con los estudios pronósticos de perfusión miocárdica que mostraban que un estudio normal tenía una mortalidad cardiovascular anual tan baja que no era posible mejorarla con ningún procedimientode revascularización.

Un análisis equivocado de esa época sugería entonces que los estudios de cardiología nuclear reemplazarían a la cinecoronariografía, pero posteriormente se evidenció la sinergia entre la cardiología nuclear y la cardiología intervencionista para la toma de decisiones terapéuticas en beneficio del paciente. Las salas de Hemodinamia disminuyeron los estudios normales y permitieron dedicar mayor cantidad de tiempo y recursos para los procedimientos terapéuticos, que cada vez tenían mayor desarrollo: los stents metálicos, luego los stents con drogas, la experiencia y buenos resultados en la enfermedad de múltiples vasos, el tratamiento de las lesiones de tronco.

La sinergia entre la Cardiología Nuclear y la Cardiología Intervencionista se fue consolidando en la toma de decisiones terapéuticas para definir el tratamiento de revascularización o el tratamiento médico óptimo. Pero también aparecieron aportes como en los análisis tempranos de la fisiopatología del llamado elastic recoil1,2, conocimiento que permitió avanzar sobre la reestenosis. También los estudios de cardiología nuclear permitieron definir con precisión el concepto de “revascularización completa funcional”.

A fines de la década del 80 nuestras publicaciones comenzaron a reportar la presencia de isquemia miocárdica en pacientes sin enfermedad obstructiva significativa, que en un primer momento se interpretaron como falsos positivos.

Nuestro grupo publicó entonces, antes de que se difundiera el conocimiento de la acción del óxido nítrico y el concepto de la disfunción endotelial, la presencia de estudios positivos para isquemia con el test de frío, en pacientes con perfusión de esfuerzo normal; esta falta de coincidencia nos indujo a diagnosticar que la isquemia se debía a un proceso transitorio como el espasmo coronario3,4.

Estudios posteriores con mayor conocimiento sobre la enfermedad microvascular y la disfunción del endotelio, y la posibilidad de medir la RFC, nos permitieron diagnosticar la enfermedad microvascular sin enfermedad obstructiva de las coronarias epicárdicas, con el objeto de contribuir al diagnóstico y tratamiento de los pacientes con angina y coronarias angiográficamente normales, hoy denominada INOCA y MINOCA5,6.

En la época actual aparecen permanentemente nuevos desafíos para la cardiología: la mejoría en la evolución de los pacientes con enfermedad cardiovascular se estancó; hoy se evidencia una etiología multifactorial: aumento de la obesidad, con el consecuente síndrome metabólico, insulinorresistencia y diabetes.

El impacto de la enfermedad microvascular ha sido subestimado hasta el presente, pero se hace innegable la necesidad de nuevos abordajes para la cardiopatía isquémica.

Tradicionalmente, los estudios definen a la enfermedad cardiovascular en su etapa tardía o complicada (lesiones epicárdicas obstructivas, infarto de miocardio, muerte súbita). Aún hoy, el estudio epidemiológico más importante sigue siendo el Framingham Heart Study, que se inició en 1948.

A partir del año 2003, hemos propuesto un cambio de paradigma, que significa actuar en forma precoz en la prevención y reversión no ya de la placa, sino de la disfunción endotelial.

Hasta el 2003, la prevención había sido diseñada sobre la base de datos epidemiológicos, detectando los factores de riesgo coronario y valorando el riesgo global de cada paciente. Pero con la evidencia de los estudios de investigación acerca de la disfunción endotelial y la evidencia clínica de la intervención con estatinas, es necesario tratar “de manera agresiva” a los pacientes de prevención primaria con alto riesgo.

Tanto el registro danés como el de EE.UU. muestran un incremento significativo de la isquemia miocárdica sin obstrucción coronaria; hoy más que nunca se hace imprescindible en el Heart Team la sinergia de la información de la cardiología nuclear, el estudio hemodinámico y la cardiología intervencionista.

La clasificación actual de la isquemia miocárdica con implicancia clínica en la selección adecuada del tratamiento nos muestra que la enfermedad coronaria debe identificarse como: focal, difusa, microvascular o combinada. En la que es anatómica y funcionalmente focal analizando la RFC, la cardiología intervencionista tendrá los mejores resultados inmediatos y a largo plazo; en las combinadas, la selección adecuada de la arteria culpable y el tratamiento médico óptimo de la enfermedad microvascular obtendrán los mejores resultados, y en la difusa y la microvascular es predominante el manejo con tratamiento médico óptimo y personalizado. Hoy en día no solo podemos evaluar la presencia de enfermedad microvascular en los territorios coronarios, sino que tanto la Cardiología Nuclear como la Intervencionista tienen herramientas para diferenciar la naturaleza dependiente o independiente del endotelio de esa disfunción, proporcionando la posibilidad de dirigir la terapia farmacológica de acuerdo al mecanismo fisiopatológico involucrado.

Quizás por esta falta de diferenciación el estudio ISCHEMIA resulta histórico, pero sus resultados aún son confusos.

ISCHEMIA es un estudio sobre el abordaje de pacientes con enfermedad coronaria estable, y no sobre revascularización frente a no revascularización. Además de las múltiples objeciones que se le pueden plantear en cuanto a algunos criterios utilizados, ISCHEMIA debe ser analizado en detalle. Una conclusión generalizada que universaliza losresultados sería un error, porque justamente no diferencia pacientes en los que predomina la enfermedad focal de aquellos con mayor compromiso microvascular.

En conclusión, la enfermedad coronaria ha modificado su forma de presentación; la enfermedad focal exclusiva como la conocimos hace décadas es menos frecuente y la combinación de enfermedad focal y difusa es habitual.

Se agrega información sobre la disfunción microvascular que coexiste con todas las formas de presentación de la enfermedad coronaria y que tiene implicancias pronósticas y en la toma de decisiones terapéuticas. La epidemia de obesidad, diabetes y síndrome metabólico juega un papel fundamental en este cambio de paradigma.

Es nuestro desafío lograr que, con la continuidad del trabajo en equipo, la sinergia del estudio funcional de la Cardiología Nuclear y el procedimiento terapéutico de la Cardiología Intervencionista marque nuevamente el descenso de la mortalidad por enfermedad isquémica del corazón.

Néstor A. Pérez Baliño
Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología y de la Fundación Cardiológica Argentina.
Jefe del Servicio de Medicina y Cardiología Nuclear ICBA.

Laura E. Grynberg
Staff de Medicina Nuclear de Clínica Las Condes, Santiago de Chile.
Ex Jefa de Unidad Medicina Nuclear Hospital Cosme Argerich y Consultora de imágenes PET del Centro de Imágenes Médicas, Buenos Aires.

1. Rodríguez A, Santaera O, Larribau M, et al. Coronary stenting decreases restenosis in lesions with early loss in luminal diameter 24 hours after successful PTCA. Circulation1995;91:1397–402

2. Rodríguez A, Santaera O, Larribau M, Sosa MI, Palacios IF. Early decreasein minimal luminal diameter after successful percutaneous transluminalcoronary angioplasty predicts late restenosis. Am J Cardiol1993;71:1391–5.

3. Perez Baliño N, Sosa Liprandi A, Masoli O, Susana Molteni, Teresa Rizzo, Garrido M, Sporn V.Usefulness of radionuclide ventriculography in assessment of coronary artery spasm.The American Journal of cardiology 59 (6), 552-558, 1987.

4. Traverso S, Redruello M, Grynberg L, Cragnolino D, Maciel N, Meretta A, Masoli O, Pérez Baliño N. Perfusión miocárdica SPECT con prueba de frío como predictor de desarrollo de isquemiade esfuerzo en el seguimiento de pacientes asintomáticos con riesgo cardiovascularmoderado. Rev. argent. cardiol. v.75 n.4 Buenos Aires jul./ago. 2007

5. Perez Balino N,Masoli O, Traverso S, Grynberg L, Rappallo C, Redruello M, Rosa D, Cragnolino D, Meretta A, Vidal, L.Cold pressor testing 99Tc MIBI-SPECT useful detecting abnormal coronary vasoreactivity in asymptomatic population with moderate risk of cardiovascular events. PARADIGMA multicenter study. 2005. Journal of Nuclear Cardiology, 12(2):S41.

6. Gobbo M, Meretta A, Sciancalepore M, Retamozo E, Beber E, Rosa D, Perez Baliño N,Masoli O.INOCA: Evaluación no invasiva de los mecanismos fisiopatológicos mediante CZT-SPECT. Rev Argent Cardiol2022;90:194-202.

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La sinergia de la cardiología nuclear y la cardiología intervencionista

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