En la edición de marzo de 2023 de la revista JAMA Surgery se publicó un registro retrospectivo acerca de los resultados intraprocedimiento de la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) en Estados Unidos entre los años 2011 al 20201. En él se utilizó la base de datos de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS, de las siglas en inglés de Society of Thoracic Surgeons), en donde se vuelcan los datos de 1100 hospitales que representan más del 95% del volumen total de CRM en ese país2. En total, los autores analizaron el resultado operatorio de 317.716 pacientes mujeres, lo que representó el 24,5% del total de cirugías cardíacas aisladas (solo CRM) realizadas en ese período. Como los autores reconocen, existe evidencia de que las mujeres sufren mayor mortalidad operatoria que los hombres, y el objetivo del registro fue conocer las tendencias a lo largo de la última década en este grupo con la manifiesta expectativa de encontrar mejores resultados3. Definieron mortalidad operatoria como la muerte de cualquier causa dentro de los 30 días desde la CRM y el objetivo secundario fue el evento combinado de morbimortalidad operatoria, definido como mortalidad operatoria, stroke, falla renal, reoperación, infección profunda del sitio quirúrgico, ventilación mecánica o internación prolongada1.

Para realizar el análisis primario y estimar si existía una asociación entre el sexo femenino y los resultados operatorios, los autores, liderados por Mario Gaudino, cirujano del departamento de cirugía torácica de Weill Cornell Medicine, Estados Unidos, concibieron un ingenioso método estadístico. En resumen, utilizaron primero los datos solo de los hombres operados (979.488 pacientes) para realizar un modelo multivariado de regresión logística evaluando los objetivos primario y secundario; con el resultado de ese análisis generaron un coeficiente para calcular el riesgo de cada paciente mujer al ser sometida a una CRM y luego estimaron la incidencia que el año (de 2011 a 2020) pudiera tener en el resultado. Así, si el ratio era mayor que 1 (por definición, 1 es el resultado de los hombres) podía interpretarse que el sexo femenino agregaba riesgo comparado con los hombres. Del mismo modo, si el ratio era negativo entonces podía atribuirse a que ser mujer “protegía” de padecer el evento. Es interesante que de este modo eliminaron la covariable sexo como una variable independiente predictora, así como otras atribuibles al género femenino como superficie corporal o niveles de hematocrito.

Al evaluar las características basales, antes de realizar el ajuste de variables, las mujeres eran mayores, tenían más hipertensión, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad cerebrovascular y periférica que los hombres. También más sintomáticas, presentando un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST-T, y realizándoseles más CRM de urgencia. En contrapartida, las mujeres tuvieron mayor incidencia de lesión de un solo vaso y menor incidencia de enfermedad de tres vasos o tronco coronario izquierdo, siendo todas las variables descriptas previamente significativas estadísticamente.

Cuando se realizó el análisis del punto final primario, no ajustado, los autores encontraron tanto una mayor mortalidad en las mujeres (2,8% vs. 1,7%; p< 0,001) como de la incidencia del objetivo secundario combinado, de 22,9% vs. 16,7, p< 0,001. Con respecto al análisis de acuerdo al ratio, éste fue entre 1,28 en 2011 a 1,41 en 2020, sin cambios significativos en todo el período evaluado; similares resultados se evidenciaron en cuanto a la morbimortalidad, que fue de 1,08 en 2011 y 2020, sin cambios significativos en todos los años analizados.

Los autores interpretaron que, de acuerdo con estudios realizados previamente, las mujeres tienen mayor mortalidad y morbilidad operatoria que los hombres3,4. Si bien existe evidencia de que la CRM ha mejorado sus resultados en las últimas dos décadas, no parecieran verse reflejados estos resultados en el sexo femenino5.

La angioplastia coronaria (ATC) presenta resultados similares, aunque no existen estudios randomizados cabeza a cabeza comparando la estrategia de ATC vs. CRM en mujeres6,7. Este estudio permite evidenciar que en la actualidad no se conoce con claridad cual es el mejor tratamiento de revascularización en el sexo femenino, el cual está subrepresentado en los numerosos estudios randomizados que en la actualidad domina la evidencia y sobre los cuales se basan las guías de tratamiento. Es tiempo de reevaluar las estrategias a la hora de pensar en las mujeres, y de rellenar el enorme espacio vacío al elegir como revascularizarlas.

Alfredo E. Rodríguez MD,PhD,FACC
Editor en Jefe
Revista Argentina de Cardioangiologia Intervencionista (RACI)

1. Gaudino M, Chadow D, Rahouma M, et al. Operative Outcomes of Women Undergoing Coronary Artery Bypass Surgery in the US, 2011 to 2020. JAMA Surg. 2023 Mar 1:e228156. doi: 10.1001/jamasurg.2022.8156. Epub ahead of print.

2. Jacobs JP, Shahian DM, Grau-Sepulveda M, et al. Current penetration, completeness, andrepresentativeness of The Society of ThoracicSurgeons Adult Cardiac surgery database. Ann Thorac Surg 2022;113(5):1461-8. doi:10.1016/j.athoracsur.2021.04.107.

3. Bryce Robinson N, Naik A, Rahouma M, et al. Sex differences in outcomes following coronary artery bypass grafting: a meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2021;33(6):841-7. doi:10.1093/icvts/ivab191.

4. Gaudino M, Di Franco A, Alexander JH, et al. Sex differences in outcomes after coronary artery bypass grafting: a pooled analysis of individual patient data. Eur Heart J 2021;43(1):18-28. doi:10.1093/eurheartj/ehab504.

5. Alkhouli M, Alqahtani F, Kalra A, et al. Trends incharacteristics and outcomes of patients undergoing coronary revascularization in theUnited States, 2003-2016. JAMA Netw Open 2020;3(2):e1921326. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.21326.

6. Kosmidou I, Leon MB, Zhang Y, et al. Long-term outcomes in women and men following percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2020;75(14):1631-40. doi:10.1016/j.jacc.2020.01.056.

7. Gul B, Shah T, Head SJ, et al. Revascularization options for females with multivessel coronary artery disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. JACC Cardiovasc Interv 2020;13(8):1009-10. doi:10.1016/j.jcin.2019.12.036.

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Teniendo en cuenta las diferencias de género al elegir la estrategia de revascularización

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